도쿄 지케이카이 의과대학 비뇨기과

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소경 신장 종양(신장 암)에 대한 복강 거울하 신장 동결 요법에 대한 안내

처음에

2017년 9월부터, 지케이카이 의과대학 부속 병원에서 소경 신장 종양(신장 암)에 대한 복강 거울하 신장 동결 요법을 개시합니다.지금까지, 지케이카이 의과대학 부속 떡갈나무 병원에서 2011년 9월부터 134명의 환자분에 대해 경 가죽적 어프로치(체외에서 CT·MRI 가이드 아래에 동결용 바늘을 가시 입하는 방법)에 의한 신장 동결 요법(냉각 요법:Cryotherapy)를 실시해 왔습니다.
지케이카이 의과대학 부속 병원(신바시)에서는, 수술실에 동결용 치료기를 도입해, 현재, 재발성 전립선암에 대한 동결 요법을 시행하고 있습니다.이번에, 소경 신장 종양에 대해 복강 거울하 신장 동결 요법을 개시합니다.본 치료는 보험 적응이 있습니다.복강 거울하 신장 동결 요법에 대해서 하기에 설명합니다.치료의 상담에 관해서는, 하기, 비뇨기과 외래까지 문의해 주세요.

[문의]
지케이카이 의과대학 부속 병원 비뇨기과 외래 
03-3433-1111(평일 13:00-16:00)
[담당]사사키 유 외래 금요일 오전·오후
[담당]이시이 전 외래 수요일 오전·오후

신장 세포 암과는

신장은 척추의 좌우에 있어, 세로 약 10cm, 가로 약 5cm, 폭 약 3cm에서, 혈액을 여과하고 소변을 만드는 장기입니다.신장 세포 암과는 이 신장에 발생하는 악성 종양입니다.신장에 발생한 종양은, 많아 건강 진단 등으로, 무증상으로 발견되는 것이 많습니다만, ① 혈뇨, ② 종기가 접한다.③아픔과 같은 증상으로 발견되는 일도 있습니다.

신장 세포 암 치료

소경의 신장 세포 암(4cm 이하)의 근치 치료는, 수술에 의한 외과적 절제(신장 부분 절제술 혹은 진테키조주트)가 기본 치료입니다.수술은 암과 함께 신장 자체 모두 절제하는 진테키조주트나, 작은 암 병소의 일부만을 절제하는 신장 부분 절제가 일반적입니다.근래, 또 하나의 방법으로서 동결 요법(Cryotherapy:냉각 요법)가 있습니다.동결 치료는, 피부로부터 MRI 가이드 아래에 바늘을 찌르는 경 가죽적 어프로치와 복강 거울 수술로 스페-스를 전개해 직시하에 바늘을 찌르는 복강 거울 어프로치가 있습니다.어느 방법도, 일본에서는 보험 적응이 있습니다.지케이카이 의과대학 부속 병원에서는, 수술실에 본 동결 치료 기기를 설치하고 있어 복강 거울하에의 동결 치료가 가능합니다.지케이카이 의과대학 부속 떡갈나무 병원에서는, MRI 가이드나 CT 가이드하에의 경 가죽적인 신장 동결 요법을 실시하고 있습니다.
본 팜플렛은, 복강 거울하에의 신장 종양의 동결 치료를 설명합니다.복강 거울하에의 동결 치료로는, 종양을 직접 보면서 메아리 가이드에게 구멍을 뚫음 가시를 실시해, 동결 치료를 실시할 수 있는 메리트가 있습니다.주위 장기(장관이나 간장, 췌장 등)과 접하는 종양도 주위를 박리하기 위해 치료 가능합니다.(경 가죽적이어 어려운 경우도 복강 거울하에는 어프로치할 수 있는 경우가 있습니다)

동결 요법과는

신장 종양의 동결 요법이란, 암의 병소를 동결시키는 것으로 세포에 대미지를 내려, 병을 치료하는 방법입니다.이번 치료는, 동결 치료 장치를 이용해 프로브라고 불리는 직경 약 1.5mm의 가는 관을 국소 마취 아래에 병소부에 가시 입하고, 이 프로브에서 병소부를 급속히 냉각해, 동결시키는 것에 의해 행해집니다.이 동결 치료법의 이점은, 외과적 절제술과 같은 방법과 비교해, 치료가 간단 나코트·치료 시간 미쳐 회복 기간이 단 이코트·출혈도 적은 것, 또, 신장의 부분적인 치료이고 신장 기능의 온존이 가능, 재발 예 등에 대해 반복의 치료가 가능 등의 메리트가 주어집니다.환자분에 대한 부담이 적은 치료법으로서, 미국이나 유럽 등의 병원에서는 작은 신장 종양의 치료에 이용되고 있습니다.
지케이카이 의과대학 부속 떡갈나무 병원에서는 이 치료법이 보험 수재되는 이전부터 임상 연구의 일환으로, 13명의 작은 신장 세포 암의 환자님께 경 가죽적 어프로치에 의한 동결 치료를 실시해 큰 합병증도 없이 단기간의 입원으로 안전하게 시행되어 왔습니다.이 결과를 받아, 2011년 7월에 소경 신장 암에 대한 동결 요법이, 본국에 있어서 보험 수재되었습니다.이후, 2011년 9월부터 2016년 12월까지 지케이카이 의과대학 부속 떡갈나무 병원에서는 합계 134명의 환자님(147개의 신장 종양)에게 동결 요법을 시행했습니다.현재도 연간 약 40명의 환자님께 동결 요법을 시행하고 있습니다.
 당 원에서는, 수술실에 동결 치료의 기계를 설치하고 있기 때문에, 복강 거울하에의 동결 치료가 가능합니다.현재, 방사선 치료 후의 재발성 전립선암에 대한 동결 치료도 가고 있습니다.이번에, 소경 신장 종양에 대한 복강 거울하에의 동결 치료를 설명합니다.

복강 거울하 신장 종양 동결 요법의 적응

모든 소경 신장 종양이 동결 치료의 적응이 되는 것은 아닙니다.당 원에서는, 원칙적으로 아래와 같은 모든 것에 해당되는 환자님에 대해 동결 치료를 시행하고 있습니다.

  • ①종양 지름이 3cm 이하로 MRI 또는 CT에서 종양이 분류되고 있는 것
  • ②충실성 종양(낭포성은 구멍을 뚫음 가시시에 파종의 위험성이 있기 때문에)
  • ③신장 동정 맥 본 간에 접하고 있지 않은 것
  • ④표준 치료가 수술인 것을 양해 후, 동결 요법을 희망하시는 경우
  • ⑤전신 마취에서의 수술이 가능한 것(합병증이 있는 쪽은, 잘 주치의와 상담해 주세요)

복강 거울하 신장 동결 치료는, 전신 마취하에 시행합니다.마취가 곤란한 경우, 본 방법은 시행할 수 없습니다.또, 종양의 부위에 의해 곤란한 경우도 있습니다.잘 주치의와 상담해 주세요.

복강 거울 수술에 대해서

모든 소경 신장 종양이 동결 치료의 적응이 되는 것은 아닙니다.당 원에서는, 원칙적으로 아래와 같은 모든 것에 해당되는 환자님에 대해 동결 치료를 시행하고 있습니다.

  • ①종양 지름이 3cm 이하로 MRI 또는 CT에서 종양이 분류되고 있는 것
  • ②충실성 종양(낭포성은 구멍을 뚫음 가시시에 파종의 위험성이 있기 때문에)
  • ③신장 동정 맥 본 간에 접하고 있지 않은 것
  • ④표준 치료가 수술인 것을 양해 후, 동결 요법을 희망하시는 경우
  • ⑤전신 마취에서의 수술이 가능한 것(합병증이 있는 쪽은, 잘 주치의와 상담해 주세요)

복강 거울하 신장 동결 치료는, 전신 마취하에 시행합니다.마취가 곤란한 경우, 본 방법은 시행할 수 없습니다.또, 종양의 부위에 의해 곤란한 경우도 있습니다.잘 주치의와 상담해 주세요.

  • [개복 수술]개복 수술
  • [복강 거울 수술]복강 거울 수술

복강 거울하 신장 종양 동결 요법의 방법에 대해서

전신 마취 후, 상기, 그림과 같이 측와 정도(입각하다가 있어)를 취해 수술을 실시합니다.다랑어 카를 삽입해, 신장 주위를 박리합니다.메아리로 확인하면서 종양 표면을 박리, 노출합니다.여기에 신장 동결 요법용 바늘을 직시하에 병소부에 가시 입(구멍을 뚫음 가시) 합니다.가시 입하는 바늘의 갯수는 1-3개입니다.종양의 사이즈, 장소에 의해 그 갯수는 다릅니다.동결 시간이 약 15분으로 해동 시간이 약 5분입니다.이 동결과 해동을 1 사이클로서 약 2 사이클 실시합니다.치료 시간은 2시간 반~3시간 반입니다.종양의 생검을 사전에 실시하지 않은 경우는 그 자리에서 생검도 시행합니다.

  • 동결 치료 이미지동결 치료 이미지
  • 동결 치료 기구(쿠라이오힛트)동결 치료 기구(쿠라이오힛트)

(참고 자료) 경 가죽적 동결 치료 치료 화상

  • MRI 가이드하 경 가죽적 동결 요법MRI 가이드하 경 가죽적 동결 요법
  • CT 가이드하 경 가죽적 동결 요법CT 가이드하 경 가죽적 동결 요법
  • 치료 전치료 전
  • 치료 6개월 후(종양은 소실하고 있다)치료 6개월 후(종양은 소실하고 있다)

동결 요법의 구체적 방법

치료는, 복강 거울하에 직접 종양부를 모니터하면서, 동결 치료 장치를 이용하고 직경 약 1.5mm의 프로브라고 불리는 가는 관을 구멍을 뚫음찌릅니다.전신 마취하에 수술, 구멍을 뚫음 가시를 실시하기 위해, 구멍을 뚫음 가시시의 아픔은 없습니다.이 프로브에서 병소부를 급속히 냉각해, 동결시키는 것에 의해 동결 치료가 행해집니다.치료중에는, 메아리를 병용하면서 병소부의 동결 전·동결 중 동결 후 상황을 관찰해, 동결 범위를 결정합니다.

  • 실제의 방법은 다음처럼 실시합니다.
  • 수술 전 1-2일 전에 입원합니다.
  • 전 밤낮은 킨쇼쿠가 됩니다.설사약의 내복을 합니다.
  • 당일 아침에 관장을 실시합니다.
  • 수술실에 도보로 입실합니다.
  • 링겔을 위한 혈관 확보를 실시합니다.(사전에 병동에서 실시하는 경우가 있습니다)
  • 마취는, 기본 전신 마취로 실시합니다.(치료 중 의식은 없습니다)
  • 복강 거울 아래에 신장 주위를 박리해, 메아리로 확인하면서 종양을 노출합니다.
  • 조직을 확인하지 않은 경우, 신장 종양 하리우검을 실시합니다.
  • 종양에 약 1.5mm의 프로브를 직접 구멍을 뚫음찌릅니다.메아리를 병용하면서 실시합니다.구멍을 뚫음 가시수는 종양의 크기에 의해 1개 - 몇 개 실시합니다.동결 시간이 약 15분으로 해동 시간이 약 5분입니다.이 동결과 해동을 1 사이클로서 2 사이클 실시합니다.
  • 지혈을 확인하고, 드레은추브를 유치해 폐상처를 실시해, 수술을 종료합니다.상처는, 실뽑기가 필요 없는 상처입니다.
  • 수술 시간은 약 2시간 반~3시간 반입니다.(유착, 종양의 장소·크기에 따라서는 이 이상 걸리는 경우가 있습니다) 치료중에는 바이털 사인(혈압·맥박·체온), 심전도, 자각 증상·외 깨달아 증상을 관찰합니다.
  • 치료 후는 다음날 아침까지 침대 위로 안정하게 해 주십니다.
  • 치료 다음날에 채혈 검사, X레이 검사를 실시합니다.필요에 따라서 수술후 출혈의 확인을 위해서 CT 검사를 실시하는 경우가 있습니다.
  • 출혈·빈혈이 없는 것을 확인해 퇴원이 됩니다.
  • 치료 효과의 확인은 수술후 4주간째와 수술후 3,6, 12개월째에 조영 CT 혹은 MRI 검사를 실시합니다.또, 수술후에 효과 판정으로 6부터 12개월 후에 생검을 실시하는 경우가 있습니다.(치료의 흐름에 관해서는, 적절히 변경이 있습니다.그때마다 설명합니다만, 불안이 있는 경우는 적절히, 주치의에게 부담없이 질문해 주세요.)

동결 요법의 효과와 합병증에 대해서

동결 요법의 일반적인 치료 효과는, 동결된 부위가 동결에 의한 대미지에 의해 괴사시키는 것으로 근치할 수 있을 가능성이 있습니다.외과적 신장 부분 절제술로는 직접 절제 적출됩니다만, 동결 치료법으로는 동결 괴사한 세포는 서서히 흡수되어 갑니다.
동결 치료법의 메리트는, 신장의 대미지가 적출과 비교해 적은 것(다타시, 동결 범위에 따라서는 대미지가 커지는 경우가 있습니다) 출혈이 적은 것, 입원 기간이 짧은 것 등이 올려집니다.부분 절제술과 비교해, 환자분에 대한 부담이 적은 치료법으로 생각되고 있습니다.그러나, 종양의 크기나 부위에 따라서는 종양이 완전히 동결할 수 있지 않고 남아 버리는 것(잔존)나, 일단 화상상은 동결할 수 있어도 남은 암 세포가 또 증식해 증대하는 것(재발) 하는 경우가 있습니다.
2011년 9월부터 2016년 12월까지 지케이카이 의과대학 떡갈나무 병원에서는 합계 134명(147개의 신장 종양)의 환자님께 거쳐 가죽적 동결 요법(피부(체외)로부터 직접 바늘을 찌르는 방법)를 시행했습니다.이 중, 1회의 동결 치료 후에 조영 효과가 소실한 증례(주효율)는 137/147(93.1%)에서, 치료 후에 종양의 잔존 내지 재발이 의심된 20 예 중 18 예에 재동결 치료를 시행해, 치료 후 조영 CT에서 조영 효과의 소실을 인정하고 있습니다.

합병증에 대해서

이 치료의 합병증으로서, 다음과 같은 것이 예상됩니다.
수술후의 동통, 병소 부위의 동결 괴사에 의해 경도의 발열이 1주간 계속되는 일이 있습니다.신장을 직접 구멍을 뚫음 가시하므로 신장 주변에 피의 덩어리가 할 수 있는 경우가 있습니다.소량이면 특별한 치료도 하지 않고 자연과 흡수됩니다.또 치료를 필요로 하는 합병증은 해외의 보고로는 약 5-10% 정도라고 말해지고 있어, 지케이카이 의과대학 떡갈나무 병원에서는 경 가죽적 어프로치에 의한 동결 치료로, 147 예 중 10 예(6.8%) 쪽으로 인정했습니다.그 내역은 치료 후 신장 출혈(경 동맥적 지혈술을 시행) 1 예, 뇌색전증 2 예, 흉벽 피 종 1 예, 기흉 2 예, 장관 동상 3 예, 뒤탈 막 농양 1 예였습니다.
이번에, 당 원에서는 복강 거울하의 동결 치료를 실시합니다.본 방법도, 보험 적응이 있습니다.전신 마취·복강 거울 수술에 따른 합병증도 있습니다.메리트는, 거쳐 가죽적 동결 치료로는 어려운, 주위 장기에 접하고 있는 종양도 직접 확인하고 구멍을 뚫음 가시할 수 있는 메리트가 있다고 생각됩니다.

본 치료로 일어날 수 있는 합병증으로서는 이하와 같습니다.

①발열·감염: 치료에 따라 1-7일간은 열이 나는 일이 있습니다.그 이후에 발열이 계속되는 경우에는 감염의 가능성이 있습니다.폐렴, 창감염, 신장 주위 농양, 복막염, 복강 내 농양 등의 가능성이 있습니다.그 경우, 적절히, 검사 치료를 시행합니다.
②출혈·혈뇨: 치료 후 경도의 신장 주위 피 종은 높은 확률로 일어납니다.경우에 따라서는 수혈의 가능성이나, 드먀쿠사이센주트에 의한 지혈술을 필요로 하는 경우가 있습니다.이 경우에, 입원 기간이 연장할 가능성이 있습니다.또, 출혈의 컨트롤이 어려운 경우, 그 자리에서 복강 거울하 신장 부분 절제술, 또, 진테키조주트, 개복 수술에의 변경이 필요한 경우가 있습니다.수술후의 출혈 컨트롤이 어려운 경우도 진테키조주트를 실시하는 경우가 있습니다.
③동통: 치료 후 며칠간은 창부 통이나 치료에 따른 동통이 있습니다.진통제로 대응합니다.마취과와도 협력해 대응합니다.진통제에 의한 토기가 나오는 일도 있습니다.
④요실금: 종양이 신우에 가까운 경우, 소변이 신장 밖에 새기 시작할 가능성이 있습니다.그 경우, 요관 스텐트라는 관을 삽입할 가능성이 있습니다.입원 기간의 연장, 재입원의 가능성이 있습니다.시간이 흐르고 나서 발생하는 일도 있습니다.개선 내 경우, 진테키조가 필요한 일이 있습니다.
⑤타 장기 동상(폐, 간장, 비장, 췌장, 십이지장·소장 대장 등): 종양의 부위, 크기 등에 의해 종양이 인접하는 장기에 근접하는 경우, 이러한 장기를 구멍을 뚫음 가시, 동결할 가능성이 있습니다.경우에 따라 외과적으로 수복을 필요로 하는 경우가 있습니다.복강 거울 수술로는 이러한 장기 사이에 스페이스를 확보할 수 있기 때문에, 경 가죽적 어프로치보다 그 빈도는 낮아진다고 생각됩니다.단, 유착이 있는 경우는 박리시에 손상의 리스크가 있습니다.
⑥혈전 색전증: 하지 정맥 혈전에 의한 폐색전증이나 심근경색 및 뇌경색의 위험성이 있습니다.특히 심장이나 뇌의 기왕증이 있어, 항혈소판약이나 항응고약을 휴약하고 치료를 받는 쪽은 이 리스크가 높아집니다.수술 전후는 그 리스크가 높아집니다.예방의 가이드 라인이 있어 거기에 준수하고 당 원에서는 수술을 실시하고 있습니다.만일, 발생한 경우는 생명에 영향을 주는 경우가 있습니다.전문의 과와 함께 대응합니다.
⑦저체온: 동결 치료에 의해, 저체온증이 될 가능성이 있습니다.온도 관리는 주의해서 실시합니다.
⑧예기치 못한 합병증: 동결 치료 쇼크나 예기치 못한 마음·폐·뇌의 치사적 합병증의 발증의 가능성은 제로가 아닙니다.동결 치료 쇼크란, 동결 치료이고 세포가 괴사해, 거기에서 방출되는 물질과 괴사한 세포의 흡수로 일어난다고 여겨지고 있습니다.위독해지면 급성 신부전이나, 파종성 혈관 내 응고 증후군(DIC)를 일으킨다고 여겨지고 있습니다.그 발현율은, 종양의 체적과 상관이 있어, 간장이면, 간장의 30-40%까지는 안전하게 동결 치료가 생긴다고 여겨지고 있습니다.작은 신장 세포 암 관한 동결 치료 쇼크의 보고는 없습니다만 주의해서 실시합니다.이러한 부작용이 반드시 출현하는 것은 아닙니다.가능한 것에 대해서는 예방 대책을 실시해, 만약 부작용이 나타난 경우는 할 수 있는 한의 치료와 처치를 실시합니다.
⑨신부전: 한쪽밖에 신장이 없는 환자분에 있어서의 소경 신장 종양에 대한 동결 치료로는, 그 영향으로 신부전이 되는 경우가 있습니다.이 경우에, 투석이 필요한 일이 있습니다.신장 기능이 개선하지 않는 경우, 투석이 일생 필요한 것도 생각됩니다.
⑩재발: 치료 종양의 잔존, 재발이 있던 경우, 추가 치료가 필요한 일이 있습니다.치료 가도, 전이, 재발하는 경우가 있습니다.100%의 치료가 아닙니다.

동결 요법과는

특히 합병증이 없는 경우, 치료 후 3-7일로 퇴원이 가능합니다.
또, 별표에 있는 항혈소판 약, 항응고약의 내복을 되어 있어, 휴약 사이에 헤파린의 링겔이 필요한 경우, 치료 전후로 한층 더 약 1주간씩의 입원 기간을 필요로 합니다.

일부의 당뇨병약 등 중지가 필요한 약도 있습니다.내복 상용약이 있는 환자분은, 주치의, 간호사에게 반드시 확인해 주세요.
(중지가 필요한 약을 중지하지 않은 경우, 동결 치료가 연기, 고치고 재입원이 되는 경우가 있습니다.주의해 주세요.)

입원 기간

특히 합병증이 없는 경우, 치료 후 3-7일로 퇴원이 가능합니다. 또, 별표에 있는 항혈소판 약, 항응고약의 내복을 되어 있어, 휴약 사이에 헤파린의 링겔이 필요한 경우, 치료 전후로 한층 더 약 1주간씩의 입원 기간을 필요로 합니다.

일반명 상품명 투여 중지 시기
아스피린 바파린 81, 바이아스피린,
EAC 7일 전
와르파린카리움 와파린 4일 전
지피리다모르 페르산친, 안기나르 1일 전
염산 티클로딘 파나르진 10일 전
시로스타조르 프리 타르 7일 전
이코사펜트 산 에틸 에파데르, 솔 밀란 7일 전
베라프로스트나트리움 드르나, 프로사이린 1일 전
염산 사르포그레라트 안프라그 1일 전
트라피지르 고장 사람 르날, 에스테리노르 3-4일 전
리마프로스트아르파데쿠스 오파르몬, 프로 레나토 2일 전
주석산 이펜프로지르 세로쿠라르 2일 전
염산 트리메타지진 바스타레르 F 1-2일 전
염산 지라제프 코메리안 1일 전
이브 디라스트 케타스, 피나트스 3일 전
니세르고린 사아미온 2-3일 전
염산 오자그레르 베가, 드메난 1-2일 전

일부의 당뇨병약 등 중지가 필요한 약도 있습니다.내복 상용약이 있는 환자분은, 주치의, 간호사에게 반드시 확인해 주세요.
(중지가 필요한 약을 중지하지 않은 경우, 동결 치료가 연기, 고치고 재입원이 되는 경우가 있습니다.주의해 주세요.)

퇴원 후의 주의점

치료 후, 퇴원 후는, 당분간 출혈, 발열하는 일도 있는 이하의 일에 주의해 주세요.

  • 알코올은 다음 번 외래까지(약 수술후 1개월간) 삼가해 주세요.
    알코올은 혈관을 확장하는 작용이 있어 수술후 출혈을 조장하는 경우가 있습니다.
  • 자전거·오토바이를 타는 것은, 수술후 1개월간은 삼가해 주세요.
    차의 운전도 1명으로 운전은 삼가해 주세요.
  • 수분을 다소 많이 취합시다.치료 후 혈뇨가 계속되는 경우도 있습니다.
    혈뇨가 나오고 있을 때는 소변이 차는 일도 있으므로 수분을 충분히 취해 주세요.
    수분을 취해도 혈뇨가 매우 강한 경우는 반드시 연락해 주세요.
  • 치료 후 약 1개월간은, 격렬한 스포츠(수영·근력 트레이닝) 등은 삼가해 주세요.
    산책이나 가벼운 정원 가꾸기 정도의 운동량은, 문제 없습니다만 결코 무리이기는 하지 말아 주세요.
    컨디션이 좋지 않을 때는 곧바로 연락해 주세요.

●신장 종양 생검의 결과는 약 2주간으로 판명됩니다.다음 번 외래에서 설명합니다.이 생검으로 암이 아닌 일도 있습니다.하리우검의 진단으로는 진단이 어려운 경우도 있습니다.암이 아닌 경우, 경과 보는 혹은 재차, 생검을 실시하는 경우가 있습니다.주치의와 상담해 주세요.

무언가 불분명한 점이 있으면 하기에 연락해 주세요.

지케이카이 의과대학 부속 병원 비뇨기과 외래 
03-3433-1111
[평일]9:00~16:00 비뇨기과 외래
[휴일, 야간](16:00~이튿날 아침 9:00) 구급실

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